Nadci�nienie t�tnicze , niejednokrotnie przypadkowo, rozpoznaje lekarz pierwszego kontaktu. Poniewa� problem dotyczy prawie 10 milion�w Polak�w, najcz�ciej internista zajmuje si� tak�e leczeniem. Nie stanowi to zagro�enia dla zdrowia chorych, je�li diagnoza oparta jest na szczeg�owym wywiadzie i badaniach dodatkowych, a pacjenci s� kierowani do specjalist�w (kardiologa, hipertensjologa, diabetologa, etc.) w przypadku chor�b towarzysz�cych, powik�a� nadci�nienia , nadci�nienia opornego na leczenie, etc.
Wsp�czesna medycyna dysponuje znakomitym arsena�em do walki z nadci�nieniem t�tniczym . Istotne jest jednak umiej�tne korzystanie z tych mo�liwo�ci i indywidualne podej�cie do pacjenta, zarazem w oparciu o sprawdzone procedury i metody. Spraw� kluczow� okazuje si� postawa chorego: gotowo�� do zmiany stylu �ycia, stosowania zalece� lekarskich, rozumienia istoty choroby.
Poni�ej prezentujemy pierwsz� cz�� zalece� Polskiego Towarzystwa Nadci�nienia T�tniczego (PTNT), dotycz�c� samego rozpoznania nadci�nienia . To tylko jeden, ale zarazem kluczowy, krok do poprawy smutnej statystyki (chocia� zdecydowanie lepszej ni� jeszcze10 lat temu): tylko 26% chorych jest leczonych skutecznie, a� 36% - nieskutecznie. 9% os�b z rozpoznanym nadci�nieniem si� nie leczy. 30% w og�le nie wie o swojej chorobie (wi�cej danych statystycznych w za��czonych materia�ach graficznych).
Nadci�nienie t�tnicze - profilaktyka
Ze wzgl�du na nisk� wykrywalno�� nadci�nienia t�tniczego w Polsce PTNT zaleca, aby przesiewowymi pomiarami ci�nienia t�tniczego obj�� WSZYSTKIE osoby doros�e. Pomiary ci�nienia t�tniczego (BP, blood pressure) powinny by� wykonywane przynajmniej raz w roku, niezale�nie od wcze�niejszych warto�ci ci�nienia.
Prewencja nadci�nienia t�tniczego dotyczy przede wszystkim modyfikacji uwarunkowa� �rodowiskowych, a zw�aszcza stylu �ycia potencjalnego pacjenta. Dzia�ania zapobiegawcze powinny by� ukierunkowane zar�wno na osoby, u kt�rych jeszcze nie dosz�o do rozwoju choroby (prewencja pierwotna), ale i te, u kt�rych nadci�nienie t�tnicze ju� istnieje (prewencja wt�rna). Dzia�ania z zakresu prewencji wt�rnej, wczesnej zmierzaj� przede wszystkim do zwi�kszenia wykrywalno�ci nadci�nienia t�tniczego. Ich istota polega g��wnie na zdiagnozowaniu choroby w jej bezobjawowym okresie, gdy szkody dla organizmu s� jeszcze ograniczone.
Prewencja wt�rna, p�na to dzia�ania podejmowane wobec os�b z ju� rozpoznan� chorob�. Ich celem jest zapobie�enie lub przynajmniej odsuni�cie w czasie niekorzystnych nast�pstw nadci�nienia.
Prewencja pierwotna dotyczy wszystkich Polak�w, jednak jest szczeg�lnie istotna w przypadku pacjent�w z grupy podwy�szonego ryzyka nadci�nienia , czyli:
- os�b z rodzinnym obci��eniem chorobami uk�adu kr��enia (udar m�zgu, zawa� serca, niewydolno�� serca),
- chorych na cukrzyc� lub z wsp�istniej�c� chorob� nerek,
- zdrowych m�czyzn zbli�aj�cych si� do 55. roku �ycia, kobiet ok. 65. roku �ycia.
- pacjent�w z przynajmniej dwoma klasycznymi czynnikami ryzyka chor�b sercowo-naczyniowych (np. oty�o��, mia�d�yca).
- os�b z ci�nieniem prawid�owym, wysokim, czyli r�wnym lub wy�szym 130/85 mm Hg.
Nadci�nienie t�tnicze: rozpoznanie i klasyfikacja
Lekarz mo�e rozpozna� nadci�nienie t�tnicze , gdy:
- �rednie warto�ci BP (wyliczone co najmniej z dw�ch pomiar�w dokonanych podczas co najmniej dw�ch r�nych wizyt), s� r�wne lub wy�sze ni� 140 mm Hg dla ci�nienia skurczowego (SBP, systolic blood pressure) i/lub 90 mm Hg dla rozkurczowego (DBP, diastolic blood pressure).
- �rednie warto�ci BP podczas jednej wizyty, wyliczone z dw�ch pomiar�w, s� r�wne lub wy�sze ni� 180 mm Hg dla ci�nienia skurczowego i/lub 110 mm Hg dla rozkurczowego. Nale�y jednak wykluczy� czynniki podwy�szaj�ce warto�ci ci�nienia (l�k, b�l, spo�ycie alkoholu).
- pozwala na to wiarygodny wywiad lub dokumentacja pacjenta (warto�ci ci�nienia t�tniczego lub fakt za�ywania lek�w hipotensyjnych).
U osoby doros�ej stwierdzamy:
-ci�nienie t�tnicze optymalne < 120 i < 80 mmHg
- prawid�owe 120-129 i/lub 80-84
- wysokie prawid�owe 130-139 i/lub 85-89
- nadci�nienie t�tnicze 1. stopnia: 140-159 i/lub 90-99
- nadci�nienie t�tnicze 2. stopnia: 160-179 i/lub 100-109
- nadci�nienie t�tnicze 3. stopnia ? 180 i/lub ? 110
- izolowane nadci�nienie t�tnicze skurczowe, typowe dla os�b w podesz�ym wieku: ? 140 i < 90
Nadci�nienie t�tnicze: czego spodziewa� si� w gabinecie lekarskim?
Ocena kliniczna pacjenta, u kt�rego stwierdzono nadci�nienie t�tnicze , powinna dotyczy� trzech podstawowych zagadnie�:
1. Okre�lenia przyczyny podwy�szonego BP (nadci�nienie pierwotne czy wt�rne).
2. Wykrycia ewentualnych powik�a� narz�dowych i innych chor�b, w tym uk�adu sercowo-naczyniowego, a tak�e stopnia ich zaawansowania.
3. Wykrycia innych czynnik�w ryzyka sercowo-naczyniowego. Dane do takiej oceny powinny pochodzi� z dok�adnie zebranych wywiad�w, badania przedmiotowego, bada� laboratoryjnych i innych bada� diagnostycznych (zale�nie od potrzeby).
W badaniu podmiotowym lekarz powinien szczeg�lnie zwr�ci� uwag� na uzyskanie informacji dotycz�cych czasu trwania nadci�nienia, stwierdzanych wcze�niej warto�ci BP oraz stosowanego leczenia, danych wskazuj�cych na charakter objawowy nadci�nienia, obecno�� czynnik�w ryzyka, objaw�w powik�a� narz�dowych, innych chor�b i zaburze� oraz ustalenie czynnik�w rodzinnych i �rodowiskowych, maj�cych znaczenie w wyborze post�powania.
U ka�dego pacjenta wskazane jest przeprowadzenie pe�nego badania przedmiotowego ze szczeg�lnym zwr�ceniem uwagi na wykrywanie ewentualnych przyczyn nadci�nienia oraz obecno�� powik�a� narz�dowych.
Wa�ne jest udokumentowanie stwierdzonej nadwagi i oty�o�ci, a zw�aszcza oty�o�ci brzusznej. Jako kryterium oty�o�ci brzusznej przyj�to zwi�kszony obw�d pasa (w pozycji stoj�cej) przekraczaj�cy u m�czyzn 102 cm, a u kobiet 88 cm. Nadwag� rozpoznaje si�, gdy wyliczony na podstawie masy cia�a i wzrostu wska�nik BMI (body mass index) wynosi ? 25 kg/m2, a oty�o��, gdy jest ? 30 kg/m2.
By dobra� optymalne leczenie, lekarz powinien ustali�:
- od kiedy i jak wysokie masz nadci�nienie ,
- czy s� czynniki wskazuj�ce na jego wt�rny charakter (nadci�nienie spowodowane konkretn� przyczyn�): choroby nerek w wywiadzie rodzinnym (wielotorbielowato�� nerek), choroby nerek, zaka�enia dr�g moczowych, krwiomocz, nadu�ywanie lek�w przeciwb�lowych, przyjmowanie lek�w/innych substancji: doustne �rodki antykoncepcyjne, efedryna lub pseudoefedryna, kokaina, amfetamina, steroidy, niesteroidowe leki przeciwzapalne, erytropoetyna, cyklosporyna,
- czy obserwowano epizody os�abienia mi�ni i kurcz�w mi�niowych (hiperaldosteronizm),
- tak�e epizody wzmo�onej potliwo�ci, b�lu g�owy, niepokoju, ko�atania serca,
- jakie czynniki nadci�nienia i/lub jego powik�a� ciebie dotycz�, np.: nadci�nienie t�tnicze i choroby uk�adu sercowo-naczyniowego w wywiadach osobistym i rodzinnym, zaburzenia lipidowe w wywiadach chorobowym i rodzinnym, cukrzyca w wywiadach chorobowym i rodzinnym, palenie tytoniu, nawyki �ywieniowe i na�ogi, zmiany masy cia�a (szczeg�lnie od okresu m�odzie�czego), brak aktywno�ci fizycznej, chrapanie, bezdech senny (przydadz� si� informacje tak�e od partnera pacjenta),
- szczeg�y dotycz�ce ewentualnego wcze�niejszego leczenia hipotensyjnego (nadci�nienia): stosowane leki, ich skuteczno�� i dzia�ania niepo��dane,
- czy cierpisz na inne choroby i zaburzenia (astma, przewlek�a obturacyjna choroba p�uc, dna moczanowa, choroby prostaty, dysfunkcja seksualna), kt�re mog� mie� wp�yw na leczenie i konieczno�� pog��bionej diagnostyki.
Objawy wskazuj�ce na powik�ania narz�dowe lub nadci�nienie wt�rne
Lekarz mo�e podejrzewa�, �e nadci�nienie spowodowa�o ju� powa�niejsze szkody w organizmie, gdy obserwuje u pacjenta, b�d� ten je zg�asza, nast�puj�ce objawy:
- neurologiczne: b�le g�owy, zawroty g�owy, zaburzenia widzenia, przemijaj�cy napad niedokrwienny, deficyt czuciowy lub ruchowy,
- kardiologiczne, kr��eniowe: ko�atanie serca, zaburzenia rytmu, trzeszczenia nad polami p�ucnymi, b�l w klatce piersiowej, duszno��, obrz�ki okolicy podudzi, zimne ko�czyny, chromanie przestankowe, sinica.
Wt�rne nadci�nienie t�tnicze mo�na podejrzewa�, gdy wyst�puje:
- oty�o�� centralna, hirsutyzm, zmiany sk�rne z wybroczynami i rozst�pami, os�abieniem si�y mi�niowej (objawy zespo�u Cushinga),
- sk�rne objawy nerwiakow��kniakowato�ci (niewykluczony guz chromoch�onny),
- powi�kszone nerki w badaniu palpacyjnym (wielotorbielowato�� nerek),
- szmery podczas os�uchiwania jamy brzusznej (nadci�nienie naczyniowo-nerkowe)
- szmery w okolicy przedsercowej lub innych okolicach klatki piersiowej, os�abione i op�nione t�tno na t�tnicach udowych oraz obni�one ci�nienie w t�tnicy udowej (mo�liwe objawy koarktacji aorty lub innej choroby aorty).
Wa�ne badania w nadci�nieniu
U ka�dego chorego z nadci�nieniem nale�y wykona� badania podstawowe, do kt�rych nale�y:
-morfologia krwi,
- glukoza na czczo,
- st�enie potasu,
- st�enie cholesterolu frakcji HDL (high-density lipoproteins) i LDL (low-density lipoproteins) oraz trigliceryd�w,
- kreatynina
- kwas moczowy,
- badanie og�lne moczu,
- elektrokardiogram ( EKG ).
U niekt�rych pacjent�w niezb�dna jest diagnostyka rozszerzona. Dotyczy chorych, kt�rych elementy wywiad�w, badania przedmiotowego lub bada� podstawowych wskazuj� na tak� konieczno�� Badania poszerzone obejmuj�: echokardiograficzne badanie serca (echo serca, usg serca), usg t�tnic szyjnych, ocen� mikroalbuminurii i w przypadku dodatniego wyniku badanie ilo�ciowe bia�ka w moczu, ocen� dobowego wydalania sodu i potasu w moczu, ocen� dna oka, wykonanie doustnego testu obci��enia glukoz�, 24-godzinnej rejestracji BP (ABPM, ambulatory blood pressure monitoring) oraz diagnostyk� przesiewow� w kierunku zespo�u bezdechu obturacyjnego.
Czasem potrzebne s� jeszcze badania specjalistyczne, po wykryciu konkretnych nieprawid�owo�ci, przeprowadzane ju� o�rodkach referencyjnych.
Po co ca�odobowe badanie ci�nienia?
Ca�odobowe monitorowanie ci�nienia wykazuje przewag� w stosunku do pomiar�w tradycyjnych w zakresie zar�wno rozpoznawania nadci�nienia, jak i przewidywania przysz�ych epizod�w sercowo-naczyniowych. Pomimo niew�tpliwej przydatno�ci klinicznej, ABPM ma r�wnie� pewne ograniczenia, m.in. wysoki koszt badania i niepewn� powtarzalno�� wynik�w (cho� wi�ksz� ni� w pomiarach tradycyjnych). W rezultacie stosowanie ABPM jest zalecane szczeg�lnie w nast�puj�cych sytuacjach klinicznych:
- znaczne wahania ci�nienia t�tniczego w pomiarach gabinetowych (> 20 mm Hg) lub r�nice mi�dzy pomiarami domowymi a w gabinecie lekarskim,
nadci�nienie t�tnicze oporne na leczenie (brak normalizacji BP przy stosowaniu trzech lek�w w pe�nych dawkach, w tym diuretyku),
ocena objaw�w sugeruj�cych hipotoni� lub dysfunkcj� uk�adu autonomicznego (zawroty g�owy, upadki, zas�abni�cia, utraty przytomno�ci),
nadci�nienie t�tnicze u kobiet w ci��y,
cukrzyca typu 1 i 2.
W przypadku znacznych r�nic w wynikach pomiar�w, trzeba wykluczy� ewentualne b��dy wynikaj�ce z awaryjno�ci sprz�tu lub nieprawid�owego mierzenia ci�nienia. Jak zrobi� to dobrze? Czytaj tutaj
Nadci�nienie t�tnicze: cz�� II raportu
* Tekst powsta� na podstawie materia��w udost�pnionych przez Zarz�d G��wny Polskiego Towarzystwa Nadci�nienia T�tniczego (PTNT), powsta�ych w oparciu o wytyczne wytycznych Europejskiego Towarzystwa Nadci�nienia T�tniczego (ESH, European Society of Hypertension)
Do��cz do Zdrowia na Facebooku!
Czytaj tak�e:
![Polscy nadci�nieniowcy to trudni pacjenci, zbyt cz�sto nie�wiadomi, nieleczeni. Jak to zmieni�? [WYWIAD]](https://bi.im-g.pl/im/48/f4/d2/z13825096II,Pomiary-cisnienia-tetniczego-wylacznie-w-gabinecie.jpg)
