O walce z depresją i ludziach, którzy mają ją za sobą, przeczytaj w książkach >>
Artykuł jest częścią publikacji pochodzącej z nowej serii Biblioteki Gazety Wyborczej pt.: Wielka Encyklopedia Medyczna, którą nabyć można w Kulturalnym Sklepie lub w każdą środę w kiosku
Stany depresyjne często występują u pacjentów chorych na choroby żołądkowo-jelitowe, np. zapalenie okrężnicy, zapalenie wątroby, nowotwory trzustki lub choroby uk�adu nerwowego, np. chorobę Parkinsona, udar mózgu, stwardnienie rozsiane. Bardzo często objawy depresyjne mogą współistnieć z chorobami metabolicznymi i endokrynologicznymi, np. niedoczynnością tarczycy. W związku z tym po rozpoznaniu stanu depresyjnego należy uruchomić wszystkie środki diagnostyczne, aby wykluczyć chorobę organiczną jako przyczynę depresji lub określić istnienie choroby organicznej, którą depresja może naśladować, poprzedzać, towarzyszyć jej lub następować po niej.
Zaburzenie nastroju charakteryzujące się melancholią, znikomym zainteresowaniem przyszłością, poczuciem winy itp. Pojęcie depresji ma różne znaczenia: może wskazywać normalną i fizjologiczną fluktuację nastroju, często w odpowiedzi na szczególne sytuacje, jako objaw związany ze schorzeniami fizycznymi i psychicznymi (zaburzenia przewodu pokarmowego, napady paniki itd.) lub może stanowić najcięższy przejaw zaburzeń nastroju (w takim przypadku mówi się o epizodzie ciężkiej depresji). Czasem jednak może okazać się trudne postawienie diagnozy, czy mamy do czynienia z fizjologiczną zmianą nastroju, czy z prawdziwą depresją patologiczną. Bez zagłębiania się w złożoną klasyfikację depresji omówione zostaną tutaj pokrótce małe zaburzenia depresyjne i bardziej szczegółowo duże zaburzenia depresyjne.
Małe zaburzenia depresyjne są zaburzeniami nastroju, których główną cechą jest wystąpienie okresu lub okresów objawów depresyjnych, podobnych pod względem czasu trwania do epizodów ciężkiej depresji, ale wiążących się z mniejszą liczbą objawów i mniejszą dysfunkcją. Epizody ciężkiej depresji zostaną natomiast omówione w najszerszym znaczeniu tego pojęcia. W ciągu życia ryzyko zachorowania na depresję wynosi 5-10% i jest dwukrotnie wyższe u kobiet. Wydaje się, że jedynie 1/5 pacjentów dotkniętych depresją kliniczną zwraca się o pomoc do specjalisty. Postawa wobec depresji zależy po części od tendencji pacjentów i członków ich rodzin do bagatelizowania problemu poprzez traktowanie go jako normalnej zmiany nastroju lub reakcji na wydarzenia zewnętrzne.
Depresję należy traktować jako poważną chorobę, która wymaga specjalistycznego leczenia. Leczenie farmakologiczne, czasami połączone ze wsparciem psychologicznym, może w większości przypadków doprowadzić do pełnej poprawy stanu pacjenta. Zważywszy jednak na ryzyko nawrotów, konieczne jest dostarczenie kompletnych informacji pacjentowi i członkom rodziny, tak by możliwe było szybkie rozpoczęcie leczenia w przypadku ich wystąpienia. Lekarz powinien zawsze udzielić wyjaśnień dotyczących diagnozy, metody leczenia i jego potencjalnych skutków ubocznych; ponadto członkowie rodziny powinni zostać poinformowani o najczęstszych komplikacjach związanych z depresją, począwszy od nadużywania substancji odurzających (zwłaszcza alkoholu stosowanego często w ramach prób samoleczenia przed podjęciem decyzji o zwróceniu się o pomoc do specjalisty), a skończywszy na zagrożeniu samobójstwem.
Według najnowszych systemów diagnostycznych, mających na celu postawienie prawidłowej diagnozy ciężkiego epizodu depresji, musi wystąpić 5 z 9 objawów w okresie nie krótszym niż dwutygodniowy: nastrój depresyjny z uczuciem smutku, zniechęcenia, rozpaczy, utrata zainteresowań oraz przyjemności podczas wykonywania zwyczajnych czynności, zmiana masy ciała lub znaczna utrata łaknienia, bezsenność lub hipersomnia, pobudzenie lub spowolnienie psychoruchowe, łatwe męczenie się lub brak energii, przesadne poczucie niskiej wartości lub winy, ograniczona zdolność myślenia i koncentracji, nawracające myśli o śmierci i samobójstwie. Czasami mogą współwystępować majaczenia lub halucynacje (mowa w tych przypadkach o depresji psychotycznej lub urojeniowej).
Podsumowując, pacjenci z depresją charakteryzują się silnym poczuciem rozpaczy z utratą chęci do życia: nic nie ma dla nich sensu, nie potrafią się niczym cieszyć, nie widzą siebie w przyszłości i nie mają planów, spada ich samoocena, czemu towarzyszy poczucie winy i samooskarżanie. Mimika takich osób staje się jednostajna z ciągłym wyrazem bólu, obserwuje się skąpość wypowiedzi i dochodzi do spowolnienia ruchowego; doświadczają oni także uczucia stałego zmęczenia, któremu często towarzyszy utyskiwanie na przeróżne dolegliwości fizyczne (ból głowy, zawroty głowy, dolegliwości żołądkowo-jelitowe). Rzadziej występuje stan podniecenia psychoruchowego z towarzyszącym mu lękiem. Pacjenci z depresją często przyznają, że nie są już zdolni do odczuwania emocji, czują się obojętni i nijacy, tracą wszelki rodzaj inicjatywy, nie dbają o siebie, zaniedbują higienę osobistą i ubiór, skarżą się na zaburzenia pamięci i koncentracji.
Pacjent dotknięty depresją jest zazwyczaj świadomy własnej choroby, która stanowi radykalną zmianę w jego funkcjonowaniu. Dotyczy to zwłaszcza osób uprzednio aktywnych, dobrze sytuowanych, które w wyniku choroby stają się niezdolne do zajmowania się sobą. Depresja ma poważny wpływ na funkcjonowanie osoby w społeczeństwie, w pracy i w rodzinie, stanowiąc nie tylko dramatyczny problem pacjenta i członków rodziny, ale także przyczynę wysokiego kosztu społecznego.
Niektóre osoby w trakcie swojego życia mogą doświadczać większej liczby epizodów depresyjnych - mowa o depresji nawracającej, dla zdiagnozowania której konieczne jest wystąpienie co najmniej dwóch epizodów depresyjnych. W odróżnieniu od depresji dużej, pojedynczego epizodu, który występuje w wieku ok. 55-60 lat, taka postać kliniczna pojawia się zwykle w wieku ok. 35-40 lat.
Depresję należy traktować jako poważną chorobę, która wymaga specjalistycznego leczenia. Leczenie farmakologiczne, czasami połączone ze wsparciem psychologicznym, może w większości przypadków doprowadzić do pełnej poprawy stanu pacjenta. Zważywszy jednak na ryzyko nawrotów, konieczne jest dostarczenie kompletnych informacji pacjentowi i członkom rodziny, tak by możliwe było szybkie rozpoczęcie leczenia w przypadku ich wystąpienia. Lekarz powinien zawsze udzielić wyjaśnień dotyczących diagnozy, metody leczenia i jego potencjalnych skutków ubocznych; ponadto członkowie rodziny powinni zostać poinformowani o najczęstszych komplikacjach związanych z depresją, począwszy od nadużywania substancji odurzających (zwłaszcza alkoholu stosowanego często w ramach prób samoleczenia przed podjęciem decyzji o zwróceniu się o pomoc do specjalisty), a skończywszy na zagrożeniu samobójstwem.
Trudności w diagnostyce i leczeniu depresji nie powinny zniechęcać do podejmowania odpowiedniej terapii; mają spowodować wykształcenie szczególnej dyscypliny zawodowej i większej dyspozycyjności w połączeniu z racjonalną ostrożnością. W przypadku pacjenta z poważną depresją konieczne jest skierowanie go do psychiatry, zwłaszcza jeśli istnieje wysokie ryzyko popełnienia samobójstwa (którego nie należy nigdy lekceważyć). Trudności, jakie niesie ze sobą leczenie farmakologiczne depresji, nie powinny zniechęcać do podejmowania go, kiedy jest konieczne. W związku z możliwymi komplikacjami wymagana jest ścisła współpraca pacjenta i jego rodziny z lekarzem, ponieważ leki należy stosować wg ścisłych wskazówek, a ich efekty trzeba dokładnie kontrolować.
Przy aktualnym stanie wiedzy nie jest znana dokładna przyczyna depresji. Prowadzone badania wykazały, że na powstanie depresji mogą mieć wpływ czynniki genetyczne, biologiczne i psychologiczne w połączeniu ze stresującymi wydarzeniami. Przypadki wystąpienia niektórych rodzajów depresji powtarzają się w pewnych rodzinach, co sugeruje, iż podatność na to schorzenie może być warunkowana dziedzicznie (dotyczy to zwłaszcza zaburzenia afektywnego dwubiegunowego). Niektóre badania przeprowadzone na rodzinach, których członkowie z pokolenia na pokolenie cierpieli na zaburzenie afektywne dwubiegunowe, wykazały, że osoby chore mają układ genetyczny różniący się w pewnym stopniu od układu genetycznego osób zdrowych. Nie jest jednak prawdziwe stwierdzenie odwrotne: nie wszyscy ci, którzy mają układ genetyczny wskazujący na podatność na zaburzenie dwubiegunowe, muszą na nie zachorować. Prawdopodobne jest, że inne czynniki, poza wymienionymi, tj. stres w życiu domowym, w pracy czy w szkole, są odpowiedzialne za powstanie zaburzenia. W niektórych rodzinach duża depresja wydaje się dziedziczna i przenosi się z jednego pokolenia na drugie. Może jednak zdarzyć się tak, że na dużą depresję zachoruje osoba, w której rodzinie nie było przypadków choroby.
Dziedzicznie czy nie, duże zaburzenie depresyjne często współwystępuje ze zmianami struktury lub funkcjonowania mózgu. Podatne na depresję są osoby o niskim poczuciu własnej wartości, stale pesymistycznie patrzące na siebie i świat oraz szybko ulegające stresom. Leczenie obejmuje środki farmakologiczne w połączeniu ze wsparciem psychoterapeutycznym. W doborze odpowiednich leków należy wziąć pod uwagę ewentualne dolegliwości układu sercowo-naczyniowego, ośrodkowego układu nerwowego, układu trawiennego oraz układu moczowego, np. inhibitory MAO należy ostrożnie stosować u pacjentów z chorobami układu krążenia i przy zaburzeniach wątrobowych. W przypadku depresji lękowej warto zastosować także takie leki, jak diazepiny (benzodiazepiny), a w przypadku objawów pobudzenia - leki neuroleptyczne. W leczeniu lekkich form depresji proponuje się stosowanie preparatów naturalnych: homeopatycznych, fitoterapeutycznych, gemmoterapeutycznych, litoterapeutycznych, kwiatów Bacha, olejków eterycznych, oligoelementów. Szczególne działanie antydepresyjne wykazują preparaty fitoterapeutyczne z żeń-szenia i eleuterokoka, a także dziurawca. Niemniej jednak działanie wszystkich tych środków nie zostało potwierdzone klinicznie w sposób wystarczający, by móc uważać je za skuteczne metody walki z objawami depresji.
Leczenie depresji: farmakologia
W wąskim ujęciu zastosowania leków eksperci są zgodni co do tego, że środki antydepresyjne (> depresja, leki) powinny być przepisywane wyłącznie pacjentom, u których stan depresyjny w znacznym stopniu uniemożliwia normalne życie osobiste i społeczne. Eksperci wyrażają niepokój z powodu nadmiernego stosowania leków przeciwdepresyjnych w łagodniejszych formach depresji, zwłaszcza jeśli są one krótkotrwałe. Szczególne znaczenie ma fakt, że leki przeciwdepresyjne mogą mieć niepożądane skutki uboczne, w znacznym stopniu pogarszające sytuację pacjenta. Nie mniejszą trudność stanowi problem dawkowania. Fakt, że środki przeciwdepresyjne przynoszą pożądane efekty często po kilku tygodniach, utrudnia ustalenie właściwej dawki, która powinna być określona empirycznie, poprzez jej zwiększanie aż do osiągnięcia najbardziej satysfakcjonujących wyników bez skutków ubocznych. Empiryczny jest także dobór leku przeciwdepresyjnego (który powinien być zmieniony, jeśli po 4-6 tygodniach leczenia nie przyniesie spodziewanych rezultatów) oraz czas trwania leczenia farmakologicznego w pełnych dawkach. Konieczna jest stała kontrola pacjenta w celu ustalenia, kiedy należy rozpocząć stopniowe zmniejszanie dawkowania leków przeciwdepresyjnych lub kiedy należy całkowicie zawiesić leczenie bądź przejść do terapii podtrzymującej.
Nie sprawia trudności, jeśli do objawów klasycznych, takich jak: głębokie i przedłużające się zaburzenia nastroju, snu (przedwczesne budzenie poranne), utrata łaknienia i znacząca utrata masy ciała, obniżona reaktywność lub jej brak, spowolnienie myślenia, mowy i ruchów, dochodzą inne, np. ogarniający pesymizm, częsty płacz, utrata uczucia przyjemności podczas wykonywania takich czynności, które zwykle jej przysparzają, zwłaszcza na płaszczyźnie seksualnej, a także obniżona samoocena i poczucie winy, myśli samobójcze. U pacjentów w wieku podeszłym mogą pojawiać się nietypowe obrazy kliniczne. Może nie występować np. poczucie smutku lub winy, a pojawić się uskarżanie na stan fizyczny (depresja maskowana) lub objawy, takie jak podejrzliwość i rozdrażnienie, a czasami wręcz majaczenie (depresja psychotyczna) lub wycofanie społeczne, apatia, utrata koncentracji i pamięci (depresja rzekomootępienna).
W przypadku depresji u osoby starszej (> starzec) istnieje duże ryzyko nierozpoznania, gdyż objawia się ona często w sposób podstępny i nietypowy. Oceniono, że tylko 25% przypadków depresji w wieku podeszłym zostaje rozpoznanych przez lekarzy pierwszego kontaktu, często jedynych, z którymi mają kontakt pacjenci. Są to bardzo istotne dane, gdyż najczęściej depresja nie tylko jest wyjątkowo nieprzyjemnym stanem, ale także potencjalnie zagraża życiu: badanie wykazało, że 90% osób starszych zmarłych w wyniku samobójstwa w ciągu 3 mies. poprzedzających to zdarzenie miało wizytę u swojego lekarza prowadzącego. Z tego wynika, że w większości przypadków lekarze nie rozpoznali objawów świadczących o zagrożeniu samobójstwem.
Rozmiar problemu podkreśla pośrednio fakt, iż do samobójstw dochodzi dość często wśród osób starszych, a zwłaszcza wśród wdowców, i z reguły są one lepiej zaplanowane i zorganizowane niż samobójstwa osób dorosłych, niebędących w podeszłym wieku, w przypadku których przeważają nieudane próby samobójcze. Okazało się, że stosunek między samobójstwem a próbą samobójczą wynosi 1 do 10 w wieku młodzieńczym, odwraca się u osób w wieku powyżej 65 lat i osiąga szczyt ok. 70. roku życia. Wśród przyczyn sprawiających, że diagnoza depresji u osoby starszej staje się problematyczna, wymienia się trudność z odróżnieniem depresji od utraty sprawności fizjologicznej związanej z wiekiem i od objawów depresyjnych przypisanych towarzyszącym chorobom lub przyjmowanym środkom farmakologicznym. Utrata sprawności fizjologicznej osoby w podeszłym wieku, spowolnienie aktywności psychoruchowej, zaburzenia rytmu snu (wydłużenie okresu zasypiania, całkowite lub relatywne ograniczenie najgłębszych stadiów snu, przedwczesne budzenie się), ograniczenie zdolności sensorycznych lub utrata pamięci mogą być oznaką i objawem depresji, ale także często są zjawiskami fizjologicznymi towarzyszącymi procesowi starzenia.
Zmiany te mogą zmniejszać zdolności adaptacyjne osoby starszej i prowadzić do przekształcenia stylu życia, utraty zainteresowań i ograniczenia aktywności, aż do wycofania społecznego, co niekoniecznie musi wskazywać na zaburzenia afektywne, takie jak depresja. W ten sposób osoba starsza z depresją, zależna i społecznie odizolowana, stara się bardziej lub mniej nieświadomie przyciągnąć uwagę lekarza i członków rodziny.
Niektóre choroby organiczne, często występujące w okresie starości, takie jak: choroba Parkinsona, zmiany mózgowe i trzustki, mocznica, niedoczynność tarczycy itd., mogą wywoływać jako skutki wtórne objawy depresji - zmęczenie, apatię, anoreksję, utratę masy ciała, ból głowy, bezsenność. Z drugiej strony takie patologie mogą same stać się przyczyną depresji wtórnej, czyli depresji przez nie wywoływanej. Nie należy zapominać o depresjach wtórnych wywołanych terapiami farmakologicznymi: niektórymi rodzajami leków psychoaktywnych, leków na chorobę Parkinsona, przeciwnadciśnieniowych, przeciwnowotworowych, przeciwpadaczkowych, hormonów itp.
Depresja w wieku podeszłym może objawiać się w sposób podobny do depresji u osób młodszych, z tą różnicą, że jej powstanie może być bardziej podstępne z przeważającym nad spowolnieniem pobudzeniem, lękami, myślami hipochondrycznymi i obsesyjnymi, samooskarżeniami i skłonnościami samobójczymi. Często u osób w wieku podeszłym współistnieją, bez możliwości ich rozdzielenia diagnostycznego, lęk i depresja jako elementy jednego zespołu lękowo-depresyjnego.
Jest wyjątkowo trudną do zdiagnozowania formą depresji, jeśli współwystępuje z dolegliwościami fizycznymi.
W tym wypadku narzekanie sugeruje lekarzowi prowadzenie badań w kierunku zaburzeń organicznych, chociaż u tego rodzaju pacjentów pierwszym przedmiotem badań powinna być depresja. Osoby starsze mają trudność w mówieniu o uczuciu samotności lub uczuciach zdecydowanie depresyjnych z powodu małego zainteresowania, jakie wg nich wzbudzają u innych osób, lub ze strachu przed zostaniem źle zrozumianym czy niezrozumianym. Stąd tendencja do wyrażania cierpienia psychicznego poprzez ból cielesny, somatyzacji emocji lub wyolbrzymiania uprzednio istniejących objawów zaburzeń somatycznych. Ponadto pacjenci w wieku podeszłym z obniżoną reakcją na bodźce sensoryczne spowodowaną pogorszeniem wzroku, słuchu lub dotyku są wrażliwsi na takie zjawiska, jak bicie serca, ruchliwość żołądkowo-jelitowa itd., koncentrując na nich swoją uwagę i interpretując je jako sygnały choroby fizycznej.
Trwają próby wyjaśnienia, dlaczego depresja dotyka częściej kobiety (dwa razy więcej przypadków niż wśród mężczyzn). Wiele sformułowanych hipotez przypisuje determinującą rolę czynnikowi socjologicznemu.
Warunki społeczno-kulturowe
W związku ze specyfiką obecnej sytuacji społecznej istnieje ogólne przekonanie, że kobiety mają większe trudności w utrzymywaniu zdrowia psychicznego w dobrym stanie. Praca w domu połączona z pracą zawodową, niezależnie od kontekstu społecznego i poziomu społeczno-kulturowego, do jakiego się należy, obciąża głównie kobietę i powoduje stałe napięcie i zmęczenie. Odbijają się one na jej zdrowiu psychicznym, powodując zaburzenia, które często nie są właściwie rozpatrywane. Parametry i definicje zdrowia psychicznego odnoszone są głównie do płci męskiej, a rozpowszechniony stereotyp przypisuje kobietom nadmierną wrażliwość.
Towarzyszy temu generalizująca tendencja do uważania za "normalne" obciążenia pracą i odpowiedzialność, które stanowią jednak zdecydowane czynniki stresu: podwójne obciążenie kobiet pracujących (praca, dom), ciężar odpowiedzialności w prokreacji (> depresja poporodowa) i wychowywaniu dzieci, większe obciążenie wynikające z ewentualnych wymagań związanych z pomaganiem mężowi, dzieciom, rodzicom i innym osobom starszym z rodziny itd., a także mniejsze możliwości rozrywki spowodowane mniejszą ilością wolnego czasu, jaki mogą one poświęcić dla siebie itp.
Te czynniki powodują, że kobiety są bardziej narażone na depresję niż mężczyźni.
Odpowiedzialność praktyki medycznej
Znaczący wpływ na to ma również pewna praktyka medyczna: skłonność do częstego przepisywania leków przeciwdepresyjnych prowadzi do błędnych splotów niewłaściwego leczenia, uzależnienia, a zwłaszcza do utraty szacunku dla siebie, co stanowi sytuację silnie depresyjną. Należy ocenić depresję u kobiety, tak jak i całą złożoność zdrowia psychicznego, uwzględniając wiele sytuacji fizycznych (menstruację, poród, menopauzę, zapalenia okolicy miednicy itd.) i społeczno-rodzinnych, bez których depresja może nie zostać zidentyfikowana lub - jeśli się ją zdiagnozuje - może nie być leczona bądź leczona źle. Większa częstotliwość występowania depresji u kobiet może być spowodowana wrodzonymi różnicami biologicznymi między kobietami a mężczyznami, np. w budowie i działaniu mózgu oraz w interakcji między hormonami płciowymi a neuroprzekaźnikami.
