Artykuł jest częścią publikacji pochodzącej z nowej serii Biblioteki Gazety Wyborczej pt.: Wielka Encyklopedia Medyczna, którą nabyć można w Kulturalnym Sklepie lub w każdą środę w kiosku
Głośnia otwiera się nagle, a ciśnienie wewnątrz dróg oddechowych wzrasta. Przepływ powietrza wyrzucanego przyspiesza do 30-50 m/s i osiąga maksymalną prędkość, która może przekroczyć 120 km/h.
Drganie górnych dróg oddechowych i wydychanego powietrza powoduje charakterystyczny, gwałtowny dźwięk kaszlu. Przepływ zatrzymuje się z powodu ponownego zamknięcia głośni lub działania regulującego mięśni oddechowych, które przywraca zwykłe ciśnienie pęcherzykowe. W niektórych przypadkach nie występuje faza wdechu, która poprzedza wymuszony wydech; przepływ powietrza jest wówczas mniejszy.
Receptory kaszlu są zlokalizowane głównie w krtani, tchawicy i w oskrzelach aż do rozgałęzień piątego-szóstego rzędu. Ośrodki nerwowe kaszlu mogą być aktywowane także przez impulsy, które przebiegają wzdłuż nerwu trójdzielnego, splotu krtaniowego i innych nerwów wychodzących z nosa, zatok przynosowych, krtani, opłucnej, osierdzia i przepony. Tłumaczy to, w jaki sposób uszkodzenia na poszczególnych poziomach, także poza drogami oddechowymi, mogą spowodować kaszel.
Kaszel jest prawdopodobnie najbardziej oczywistym objawem zapalenia dróg oddechowych, dzięki któremu można uzyskać wskazówki umożliwiające ustalenie rozpoznania. Kaszel najczęściej jest wywoływany przez zapalenie krtani; jest to tzw. kaszel gardłowy, zwykle występujący bez kataru i określany mianem suchego kaszlu; drugą przyczyną jest zapalenie tchawicy. Rzadziej jest to zakażenie oskrzeli.
Brzmienie kaszlu może dostarczyć doświadczonemu lekarzowi ważnych informacji.
Postawienie diagnozy ułatwia również ocena plwociny, np. odkrztuszanie wydzieliny śluzowej rano może oznaczać przewlekłe zapalenie oskrzeli lub chorobę górnych dróg oddechowych, natomiast żółtawa lub zielonkawa plwocina może być oznaką infekcji oskrzelowo-płucnej, zapalenie płuc, rozstrzenia oskrzeli.
Częstą przyczyną kaszlu, zwykle nierozpoznaną przez pacjenta ani lekarza, jest spływanie wydzieliny z tylnej części jamy nosowej, pobudzające receptory kaszlu w gardle i krtani. Wiele pylic płuc, takich jak krzemica i pylica azbestowa, powodując skurczenie i naciąganie miąższu płuca, może pobudzać receptory płucne kaszlu.
Główne przyczyny chorobowe kaszlu
Przyczyny powodujące kaszel mogą być różne:
1) przyczyny środowiskowe i związane ze środowiskiem pracy. Duże stężenie produktów spalania zanieczyszczeń znajdujących się w mieszaninach węglowodorów (dwutlenku siarki, tlenku azotu itd.), rozpuszczalników przemysłowych, substancji lotnych lub drażniących gazów (ksylol, toluen, amoniak) powoduje kaszel wskutek bezpośredniego drażnienia receptorów kaszlu albo zmian zapalnych błon śluzowych oskrzeli, np. nadmiernego wydzielania śluzu (zapalenie oskrzeli spowodowane nadmiernym wydzielaniem śluzu) lub uszkodzenia mechanizmów samooczyszczania oskrzeli.
Przyczyną kaszlu u wielu osób niepalących jest bierne wdychanie dymu tytoniowego. Podobnie jak w przypadku wielu innych substancji drażniących, wdychanie dymu papierosowego może spowodować zatkanie oskrzeli u osób z nadreaktywnością dróg oddechowych;
2) infekcje oskrzeli i płuc, podczas których kaszlowi towarzyszy odkrztuszanie śluzowo-ropnej wydzieliny;
3) nadreaktywność oskrzeli. Po infekcji wirusowej dróg oddechowych często obserwuje się nadreaktywność oskrzeli, której jedynym objawem może być kaszel, zasadniczo suchy lub z niewielkim odkrztuszaniem. Występowanie nadreaktywności oskrzeli i kaszlu może występować do 6-8 tyg. po zapaleniu wirusowym.
Kaszel często pojawia się u pacjentów z przewlekłymi chorobami serca. W takim przypadku może być spowodowany zamknięciem górnych dróg oddechowych, które następuje po zastoinowej niewydolności serca (wpływającej na podśluzówkowe naczynia żylne oskrzeli). Z nadreaktywnością oskrzeli i kaszlem może współwystępować polipowatość nosa;
4) nadmierna sekrecja śluzu oskrzelowego. W wielu przypadkach przewlekłego zapalenia oskrzeli w fazie początkowej występuje nadmierne wydzielanie śluzu, także bez widocznych objawów niedrożności dróg oddechowych (wyniki badań czynnościowych układu oddechowego często są prawidłowe). Kaszel, zwykle z odkrztuszaniem i wydzieliną śluzową, jest często jedynym objawem, który inicjuje szukanie pomocy lekarskiej;
5) niedrożność górnych dróg oddechowych, obserwowana nie tylko u osób palących, ale także u pacjentów otyłych lub z marskością wątroby; prawdopodobnie u tych ostatnich ważną rolę w powstaniu kaszlu odgrywa nadmierne uniesienie przepony;
6) zmiany nowotworowe płuc; częstotliwość występowania kaszlu jako początkowego objawu raka płuc jest bardzo różna (20-85%), jednak w 70-90% kaszel jest obecny w bardziej zaawansowanych stadiach tej choroby;
7) leczenie inhibitorami konwertazy angiotensyny (ACE). Gwałtowny kaszel może być również rzadkim działaniem niepożądanym terapii przeciwnadciśnieniowej za pomocą inhibitorów konwertazy angiotensyny, które zanika po przerwaniu terapii. U pacjentów stosujących inhibitory ACE wykazano nadreaktywność oskrzeli. Dane te zwracają uwagę na konieczność ostrożnego stosowania tej grupy leków u pacjentów z astmą lub ze znaczną nadreaktywnością oskrzeli;
8) choroby gardła i krtani. Przewlekłe zapalenie krtani i gardła oraz pierwsze stadia choroby nowotworowej mogą wywoływać kaszel, zwykle bez odkrztuszania, z powodu bezpośredniej stymulacji receptorów znajdujących się w nosie, gardle i krtani;
9) przyczyny psychogenne; może być objawem lęku lub zespołu psychotycznego, współwystępować z tikiem twarzy lub barków, podobnie jak utrata słów z powodu pogorszonej stymulacji głównych ośrodków nerwowych;
10) kaszel idiopatyczny. U pewnej liczby pacjentów cierpiących na przewlekły kaszel żadne badania nie pozwalają na ustalenie jego etiologii.
W tej grupie pacjentów wiele osób cierpi na depresję lub stany lękowe, a leki uspakajające lub antydepresyjne są nieskuteczne.
Opisano także możliwość występowania kaszlu spowodowanego przewlekłym pogorszeniem stanu dróg oddechowych z powodu samego kaszlu.
Powikłania kaszlu
Podczas napadów kaszlu rozerwanie pęcherzyków płucnych lub pęcherzy w tkance łącznej okołooskrzelowej i naczyniowej może doprowadzić do odmy śródpiersia (częściej występującej u osób młodych). Jeśli pęcherzyki są umiejscowione na powierzchni płuc (podopłucnowe), ich zerwanie powoduje samoistną odmę opłucnej.
W wyniku napadów kaszlu, szczególnie u pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc, może wystąpić utrata przytomności, prawdopodobnie spowodowane nagłym zmniejszeniem rzutu serca podczas ataków napadowych kaszlu i wynikającym z tego pogorszeniem utlenienia głównych ośrodków nerwowych.
Wynikiem dużego ciśnienia żylnego podczas kaszlu może być pęknięcie żył podspojówkowych, podśluzowych nosa lub splotu odbytowego. Odruchy kaszlowe mogą również spowodować pobudzenie nerwu błędnego, co w konsekwencji może być przyczyną bradykardii.
Ciężki kaszel może spowodować uszkodzenie mięśni brzusznych (szczególnie mięśnia prostego brzucha) i złamania żeber, zwykle zlokalizowane z boku i na dole. Częstym powikłaniem kaszlu u osób starszych i otyłych jest nietrzymanie moczu.
Dokładna analiza charakterystycznych cech kaszlu może przyczynić się do rozpoznania rodzaju schorzenia dróg oddechowych. W szczególności jego brzmienie dostarcza lekarzowi ważnych informacji pozwalających ustalić przyczynę. Z tego powodu podczas wizyty lekarskiej pacjent jest proszony o zakasłanie. Czynność kasłania pozwala również na oczyszczenie z ewentualnych pozostałości wydzieliny z płuc, która utrudnia usłyszenie odgłosów charakterystycznych dla niektórych chorób, takich jak: rozedma płuc, astma itp.
Kaszel- różne typologie
Wskazówki pomocne w rozróżnianiu rodzajów kaszlu
Na podstawie charakterystyki akustycznej można rozróżnić pewne podstawowe rodzaje kaszlu:
1) kaszel suchy - opisywany jest jako drażniący i występuje bez obecności flegmy. Pojawia się w stanach zapalnych gardła, krtani, tchawicy i oskrzeli, podczas których śluzowa wydzielina jest nieobecna lub stanowi gęstą treść płynną silnie przylegającą do ścian organów, co utrudnia jej usuwanie za pośrednictwem kaszlu. Występuje również podczas stanów podrażnienia opłucnej, które może być wywołane zapaleniem płuc. Jest typowy dla palaczy ze względu na podrażnienie krtani. W tym przypadku współwystępuje z porannym kaszlem nieżytowym, w momencie gdy następuje zmiana pozycji ciała z poziomej na pionową i nagromadzony podczas nocy śluz zaczyna się przemieszczać;
2) kaszel mokry - powszechnie nazywany również kaszlem wilgotnym lub produktywnym ze względu na przemieszczanie się plwociny przez oskrzela i tchawicę, któremu towarzyszy proces odksztuszania. Nie zawsze śluz jest usuwany, ponieważ w gardle może z powrotem zostać połknięty do przełyku. Powtórne połykanie drobnoustrojów i wydzielin, które szerzą stan zapalny, tłumaczy, dlaczego podczas przeziębienia występują również bóle żołądka i okolic brzucha. Mokry kaszel występuje w przewlekłych i ostrych zapaleniach oskrzeli podczas fazy wydzielania, w zapaleniach płuc i przestrzeni oskrzelowych podczas fazy upłynniania się nieżytu i w obrz�kach p�uc;
3) kaszel wykrztuśny - jest to rodzaj gwałtownego kaszlu. Charakteryzuje się serią krótkotrwałych ataków na wydechu (powietrze jest wypychane na zewnątrz), po której następuje raptowny i świszczący wdech (powietrze jest nabierane do płuc). Napady kaszlu mogą pojawiać się w niektórych przypadkach ostrego stanu zapalnego błony śluzowej oskrzeli spowodowanego czynnikami zakaźnymi (drobnoustroje i wirusy), a także innymi czynnikami, takimi jak gazy toksyczne, opary z odpadów przemysłowych, przenikanie pyłów lub ciał obcych do dróg oddechowych (nieprawidłowe lub zaburzone połykanie itp.);
4) kaszel szczekający - jest to chrapliwy kaszel charakterystyczny w stanach opuchlizny strun głosowych, która powstaje zazwyczaj w zapaleniach krtani i może być spowodowana zarówno drobnoustrojami, jak i stanami alergicznymi wraz z obrzękiem głośni. Często czynnikami towarzyszącymi temu rodzajowi kaszlu są zachrypnięcie i afonia. Objawy te przemijają w wyniku zaniku opuchlizny strun głosowych wraz z przywróceniem dźwięczności głosu. W przypadku kaszlu o podłożu alergicznym, który jest skojarzony z astmą oskrzelową, należy zastosować natychmiastowe i intensywne leczenie, aby zapobiec przerodzeniu się w niebezpieczne ataki duszności. W ekstremalnych sytuacjach powinno się zastosować tracheostomię (otwór jednej z dróg dostępu powietrza w tchawicy wykonany pomiędzy skórą szyi a przyległymi tkankami);
5) kaszel bitonalny - jest to kaszel, na który składają się dwa dźwięki o różnej tonacji; pierwszy wytwarzany w gardle i drugi powstający na odcinku tchawicy lub oskrzeli w związku ze zwężeniem dróg oddechowych. Pojawia się przy stanach zapalnych migdałków gardłowych (adenopatia), opuchliźnie, nowotworach i cystach lub w wyniku ucisku tchawicy spowodowanego poszerzeniem się aorty (tętniak). Wszystkie powyższe schorzenia zostają natychmiastowo zdiagnozowane za pomocą radiografii lub TK (tomografii komputerowej) lub podczas bezpośredniego oglądu podczas bronchoskopii. W niektórych przypadkach pobiera się materiał biologiczny, aby określić naturę struktury, która toruje drogę oddechową (biopsja);
6) kaszel bezgłośny - występuje w przypadku rozległych uszkodzeń strun głosowych (od gruźlicy po nowotwory) lub w stanach poważnego os�abienia organizmu.
Wskazówki w przypadku wystąpienia kaszlu
Kaszel jest jedną z reakcji odruchowych, których funkcja polega na usuwaniu ciał obcych z organizmu, w tym przede wszystkim śluzowych wydzielin. Funkcja ochronna jest ważnym aspektem kaszlu, który należy brać pod uwagę w zakresie doboru odpowiednich środków leczniczych. W wielu przypadkach zapaleń tchawicy, oskrzeli, płuc kaszel jest prawidłową i oczekiwaną reakcją (pod warunkiem, że nie cechuje się nadmierną intensywnością). Z tego powodu niewłaściwe lub nieumiarkowane podawanie środków kojących może mieć szkodliwy efekt, który doprowadzi do nagromadzenia się nieżytu. Patologiczne wydzieliny w oskrzelach powodują rozprzestrzenianie się drobnoustrojów zakaźnych i mogą stać się przyczyną odoskrzelowego zapalenia lub ropnia płuc.
Kaszel jest objawem choroby i jako taki powinien być leczony
Nie należy zatem przeprowadzać leczenia, które ma na celu tylko zwalczenie odruchu kaszlu na rzecz innych objawów: chwilowe polepszenie stanu osiągnięte przy użyciu nieodpowiednich środków może wywołać pogorszenie się głównego procesu chorobowego. Kaszel u dziecka z odoskrzelowym zapaleniem płuc i kaszel u osoby starszej o tym samym schorzeniu musi być respektowany z określonymi ograniczeniami. Nie należy stosować się do reguły uśmierzenia każdego rodzaju kaszlu za pomocą jakiegokolwiek środka leczniczego. Należy natomiast zdiagnozować wcześniej jego pochodzenie i następnie podjąć środki zapobiegawcze właściwe dla danego przypadku.
W sytuacji, gdy kaszel jest suchy, drażniący i nie ustępuje, nawet jeśli czynniki patologiczne zostały wyeliminowane, nie pełni on już funkcji obronnej, a staje się uciążliwy i szkodliwy. Powtarzające się gwałtowne i bezcelowe wstrząsy ciała podrażniają oskrzela, wywołując wymioty. Utrudniają również odpływ krwi z głowy, w wyniku czego twarz staje się przekrwiona i mogą nastąpić krwotoki z nosa, uszu i w spojówkach oczu. Jest to typowy stan, np. dla krztuśca. W tym przypadku leki kojące kaszel są szczególnie wskazane przy zachowaniu odpowiednich środków ostrożności.
