• Opieka koordynowana nad pacjentem z astmą i POChP powinna istnieć nie tylko w POZ, ale i w AOS - uważa dr Małgorzata Czajkowska-Malinowska, konsultant krajowa w dz. chorób płuc
  
• Konieczne jest wypracowanie algorytmu postępowania, pozwalającego na ocenę, który pacjent z chorobą płuc przekazywany z POZ do AOS jest pacjentem pilnym - ocenia konsultant krajowa i podaje propozycje
• Zdaniem konsultant warto rozważyć powstanie karty wzorowanej na onkologicznej karcie DILO, co pozwalałoby przyspieszyć poruszanie się pacjenta z chorobami śródmiąższowymi płuc po ścieżce diagnostyczno-terapeutycznej
• PTChP proponuje i inne zmiany w pulmonologii, w tym takie, które zoptymalizowałyby opiekę nad pacjentem z przewlekłą niewydolnością oddychania, leczonym respiratorem w warunkach domowych

Konsultant krajowa w rozmowie z Rynkiem Zdrowia

O sytuacji pacjentów pulmonologicznych oraz możliwych zmianach poprawiających dostęp do diagnostyki i leczenia Rynek Zdrowia rozmawia z dr Małgorzatą Czajkowską-Malinowską, konsultant krajową w dz. chorób płuc, prezesem Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc, koordynatorem oddziału chorób płuc i niewydolności oddychania w Kujawsko-Pomorskim Centrum Pulmonologii w Bydgoszczy.

Jak można poprawić opiekę nad pacjentem z chorobą płuc

Rynek Zdrowia, Piotr Wróbel: W Bydgoszczy odbywał się w maju 38 Zjazd Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc. Czego dotyczyły najważniejsze systemowe kwestie w ochronie zdrowia, nad którymi dyskutowali pulmonolodzy?

Dr Małgorzata Czajkowska-Malinowska, konsultant krajowa w dz. chorób płuc: Zagadnień, które omawialiśmy było wiele, natomiast kwestią systemową, której poświęciliśmy wiele uwagi podczas dyskusji była jakość diagnostyki w chorobach płuc oraz możliwości skrócenia czasu jaki upływa od wstępnego podejrzenia choroby do uzyskania ostatecznego rozpoznania i podjęcia leczenia. Niestety, w chorobach płuc u pacjentów występuje duże opóźnienie diagnostyczne.

Na przykład w raku płuca, pomimo funkcjonowania programu wczesnego wykrywania raka płuca za pomocą niskodawkowej tomografii komputerowej (NDTK) dla osób z grup zwiększonego ryzyka (palacze tytoniu - red.), tylko około 1/5 chorych kwalifikuje się do radykalnego leczenia operacyjnego, a rocznie liczba zgonów (23 tys.) jest bliska liczbie nowych rozpoznań (21 tys.). To oznacza, że pacjenci zbyt późno otrzymują diagnozę, bo już w zaawansowanym stadium, co zwiększa umieralność.

Program kończy się w tym roku, ale jest deklaracja Ministerstwa Zdrowia, że ma być kontynuowany. Ważne byśmy dostrzegli, co trzeba poprawić w programach wczesnego wykrywania chorób płuc.

Brakuje kampanii medialnej. Bez niej pacjent nie będzie trafiał do programu, bo nie dowie się o jego istnieniu. Brakuje też poradnictwa antytytoniowego. Np. pacjent trafiający do Ogólnopolskiego Programu Wczesnego Wykrywania Raka Płuca czy Programu Profilaktyki Chorób Odtytoniowych (w tym POChP) uzyskuje minimalną interwencję antynikotynową u lekarza POZ. Jeśli jednak taka porada nie przynosi efektów, lekarz POZ de facto nie ma gdzie skierować pacjenta, bo poradnie pulmonologiczne w AOS niechętnie podejmują się realizacji programu na etapie pogłębionym.

Sądzę, że wynika to z faktu, że palący z nałogiem nikotynowym jest trudnym pacjentem. Porada jest czasochłonna, zabiera około 40 minut, a na dodatek koszt leczenia farmakologicznego, które nie jest refundowane, jest barierą w podjęciu terapii uzależnienia. Dużą pomocą jest wsparcie psychologa, ale już terapia grupowa jest rzadko kontynuowana przez palaczy.

Nie jesteśmy przygotowani organizacyjnie do takiego postępowania. Wiele mamy jeszcze do zrobienia w tym obszarze zarówno w zakresie szkolenia pracowników ochrony zdrowia, jak i zwiększenia świadomości, że palenie jest chorobą, wymaga diagnostyki i profesjonalnego wsparcia.

Wspomniała Pani o jakości diagnostyki w chorobach płuc i organizacji leczenia. Na co przede wszystkim zwracają uwagę eksperci w tej kwestii?

Między innymi na jakość badań diagnostycznych endoskopowych (bronchoskopia) przy podejrzeniu raka płuca. Podkreślamy, że w tym celu potrzebne jest rozwijanie technik endoskopowych oraz umiejętne pobranie materiału - w dostatecznej ilości, by wystarczyło go na prowadzenie dalszej diagnostyki patomorfologicznej. To ważne, gdyż istnieją nowe możliwości leczenia oparte o badania diagnostyki molekularnej, pozwalające skierować pacjenta do odpowiedniej linii leczenia.

Dużo uwagi obecnie poświęcamy też procesowi kwalifikacji do zabiegu operacyjnego w raku płuca zgodnie z obowiązującymi standardami. Ważne, aby jak największej liczbie pacjentów dać szansę na leczenie operacyjne. Odnosi się to m.in. do pacjentów z POChP. Po resekcji części płuca może dojść do komplikacji będącej wynikiem dalszego zmniejszenia objętości płuc - stąd duże znaczenie dokładnego rozważenia korzyści vs ryzyka zabiegu u takiego pacjenta. Można to ocenić poprzez przeprowadzenie symulacji opartej na badaniach czynnościowych - nie tylko spirometrii, dyfuzji, ale w uzasadnionych sytuacjach także badaniu ergospirometrycznym (próba wysiłkowa).

Podczas zjazdu przedstawiono rekomendacje Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc dotyczące zaleceń dla pacjenta z POChP po wypisie ze szpitala. Według tych zaleceń pacjent wypisany ze szpitala po miesiącu powinien odbyć wizytę kontrolną u lekarza POZ lub pulmonologa. Podczas tej wizyty specjalista ocenia czy pacjent nie wymaga weryfikacji leczenia. Problem w tym, że pacjent po wyjściu ze szpitala z reguły nie trafia do lekarza POZ, ani do specjalisty chorób płuc. Stąd ważne, aby nieodłączną częścią wypisu ze szpitala - oprócz otrzymania karty informacyjnej i recepty - standardem było też wręczanie pacjentowi materiałów edukacyjnych.

Postulujemy zmiany, które zoptymalizowałyby opiekę nad pacjentem z przewlekłą niewydolnością oddychania leczonym respiratorem w warunkach domowych. System opieki nad tymi chorymi staje się niewydolny, co wynika stąd, że wymagania NFZ określają dużą częstość wizyt lekarza u pacjenta w domu, a pulmonologów i anestezjologów brakuje. U pacjentów wentylowanych metodą nieinwazyjną 8-16 godzin na dobę lekarz jest na wizycie domowej co 2 tygodnie. Sądzimy, że nie zawsze jest to uzasadnione, tym bardziej, że pacjent ma zapewnioną jeszcze domową wizytę pielęgniarską raz w tygodniu i wizytę fizjoterapeuty dwa razy w tygodniu.

Niektórzy pacjenci są w stanie przyjechać do ośrodka pulmonologicznego na kontrolę, szczególnie ci, którzy korzystają z wentylacji nieinwazyjnej tylko w nocy. Poza tym, co ważne, wtedy możliwe będzie wykonanie dodatkowych badań diagnostycznych, które obiektywnie pozwolą ocenić skuteczność terapii. Taki system opieki jest w innych krajach.

W AOTMiT został wypracowany nowy model organizacji opieki nad pacjentem z przewlekłą niewydolnością oddychania, teraz omawiamy jak do tego się przygotować. Proponowana jest nowa procedura kwalifikacji do wentylacji domowej według wypracowanych kryteriów. Mamy nadzieję, że ta procedura będzie właściwie wyceniona.

Nowe inicjatywy naukowe PTChP

Nawiązując jeszcze do prac PTChP. W Towarzystwie oprócz już działających sekcji specjalistycznych powstały nowe. Jakie zadania i oczekiwania nowego ZG Towarzystwa związane są z tymi inicjatywami?

W 2022 roku powołaliśmy Klub Młodych Pneumonologów, do którego należy już 230 osób. To miejsce dla rozwoju naukowego lekarskiej młodzieży, która wybrała specjalizację z chorób płuc. Podczas niedawnego zjazdu PTChP 24 osoby z grona klubu prowadziły sesje lub wykłady. Pokazały swoje osiągnięcia, część prac oryginalnych została wybrana do publikacji. Najlepsi na swoje badania otrzymują granty od Towarzystwa, biorą udział w kongresach międzynarodowych.

Jest też nowa Sekcja Rzadkich Chorób Płuc prowadzona przez prof. Elżbietę Radzikowską z Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie. Istotnym obszarem zainteresowań sekcji są specjalistyczne metody diagnostyczne różnicowania chorób rzadkich, pulmogenetyka, diagnostyka i terapia chorób torbielowatych płuc, rozstrzeni oskrzeli, niedoboru alfa 1 antytrypsyny, rzadkich nowotworów, niedoborów immunologicznych. Podkreśla to, jak istotne jest promowanie, edukowanie oraz nawiązywanie współpracy lokalnej, ogólnopolskiej i europejskiej w obszarze rzadkich chorób. Taki właśnie jest zasadniczy cel działalności nowej sekcji.

Została powołana Sekcja Diagnostyki Obrazowej Chorób Płuc, którą prowadzi prof. Natalia Buda, mająca ogromne doświadczenie w badaniach usg płuc, autorka wielu prac na ten temat. Tu głównym impulsem dla powołania sekcji była nowa kompetencja dla specjalistów chorób płuc jaką jest badanie usg płuc i opłucnej. Ta umiejętność została wpisana do programu specjalizacji z zakresu chorób płuc.

Została także powołana Sekcja Fizjoterapii Oddechowej. Należą do niej fizjoterapeuci i lekarze, którzy chcą skupić się na takiej rehabilitacji. Sekcję prowadzi dr n. o zdr. Anna Pyszora. Celem powołania sekcji jest m.in. rozpowszechnianie wśród profesjonalistów wiedzy na temat nowych technik rehabilitacji, w tym w zakresie związanym z treningiem wytrzymałościowym i wysiłkowym. Taki model rehabilitacji pulmonologicznej został wypracowany przez AOTMiT z udziałem naszych ekspertów i mamy nadzieję, że pojawi się możliwość jego wdrożenia także w ramach opieki ambulatoryjnej.

Powołaliśmy też Sekcję Pielęgniarstwa Pulmonologicznego. Nie ma co prawda takiej specjalności, ale zakres czynności w pielęgniarstwie pulmonologicznym jest tak szeroki, że to właściwie kolejne umiejętności, m.in. wykonywanie badań czynnościowych układu oddechowego od spirometrii do pulmonologicznych prób wysiłkowych, nebulizacja, aerozoloterapia, edukacja dla pacjentów w zakresie przyjmowania leków wziewnych, udział w wykonywaniu szerokiego panelu badań endoskopowych układu oddechowego, diagnostyki i leczenia zaburzeń oddychania w czasie snu.

Celem działania sekcji jest wypracowanie procedur pielęgniarstwa i standardów postępowania m.in. w zakresie opieki nad pacjentem wentylowanym, pacjentem z zaburzeniami oddychania w czasie snu czy pacjentem z chorobą śródmiąższową płuc. W Wielkiej Brytanii pielęgniarka kliniczna specjalizująca się w chorobach śródmiąższowych płuc (ILD) odgrywają kluczową rolę w koordynowaniu opieki i współpracy z multidyscyplinarnymi i interdyscyplinarnymi zespołami.

PTChP udziela wsparcia merytorycznego Zespołowi Parlamentarnemu ds. Chorób Płuc. Jakie tematy omawiano dotąd?

Zespołowi przewodniczy posłanka Henryka Krzywonos. Podczas pierwszego spotkania, w lutym w gronie zaproszonych gości, torakochirurgów, pulmonologów dyskutowaliśmy o potrzebie kontynuacji programu wczesnego wykrywania raka płuca. Liczymy na wsparcie parlamentarzystów w tym zakresie. Jesteśmy gotowi do współpracy w celu wypracowania najlepszych rozwiązań i wsparcia w budowaniu poradnictwa antynikotynowego.

Drugie posiedzenie zespołu, w marcu, dotyczyło POChP. Przedstawiliśmy podstawowy wniosek: aby obok podstawowej opieki zdrowotnej z opieką koordynowaną nad pacjentem z astmą i POChP istniała także opieka koordynowana w opiece ambulatoryjnej. Jest ona potrzebna i na tym etapie leczenia (w tym edukacja), bo do AOS trafia trudniejszy pacjent np. z szybką progresją choroby, z częstymi zaostrzeniami, także pacjent z chorobami przewlekłymi czy podejrzeniem współistnienia astmy i POChP, a także w okresie przewlekłej niewydolności oddychania, wymagający przewlekłej domowej tlenoterapii czy domowej wentylacji mechanicznej – szczególnie ci pacjenci wymagają koordynowanej opieki. Zwracaliśmy też uwagę na znaczne niedofinansowanie procedur w pulmonologii, szczególnie leczenia ciężkiego zaostrzenia POChP.

Ostatnie posiedzenie zespołu odbyło się w czerwcu, a tematem przewodnim były „Choroby płuc a środowisko”. W trakcie spotkania eksperci i przedstawiciele różnych instytucji przedstawili dane i rekomendacje dotyczące wpływu zanieczyszczeń powietrza na zewnątrz i wewnątrz budynków oraz wpływu pyłów organicznych na zdrowie płuc, ryzyko zaostrzeń obturacyjnych chorób płuc i ryzyko zgonu z powodu chorób układu oddechowego.

Omawiano też projekt ograniczenia wykorzystania PFAS w Unii Europejskiej, co może stanowić zagrożenie dostępności do leków niezbędnych w terapii chorób układu oddechowego.

Jak przyspieszyć diagnostykę i leczenie?

Pulmonologia to nie tylko choroby dotykające dużych populacji pacjentów jak astma i POChP, ale także choroby rzadkie takie jak śródmiąższowe choroby płuc. Jakie są największe wyzwania związane z diagnostyką i leczeniem tych chorych?

Chciałabym mocno podkreślić znaczenie minimalizowania opóźnienia diagnostycznego i podejmowania po rozpoznaniu jak najszybszego leczenia w rzadkich chorobach płuc, w tym w chorobach śródmiąższowych płuc.

Opracowaliśmy i chcemy wprowadzić Kartę Diagnostyczną pacjenta z podejrzeniem choroby śródmiąższowej płuc, z podaniem wykazu ośrodków, które prowadzą programy lekowe dla pacjentów z takimi chorobami. To zarazem ośrodki z zaawansowaną diagnostyką. Obecnie opóźnienie diagnostyczne, jak i czas od postawienia rozpoznania do podjęcia leczenia są znaczne, nawet powyżej roku. Dlatego warto, zdaniem PTChP, rozważyć powstanie karty wzorowanej na onkologicznej karcie DILO (nazwaliśmy ją karta ILD), co pozwalałoby przyspieszyć poruszanie się pacjenta z chorobami śródmiąższowymi płuc po ścieżce diagnostyczno-terapeutycznej.

Te choroby to głównie idiopatyczne włóknienie płuc i choroby śródmiąższowe płuc, jak twardzina układowa, przebiegające z postępującym włóknieniem czy postępujące włóknienie w przebiegu chorób tkanki łącznej. To około 200 jednostek chorób, które wymagają różnicowania i współpracy w ich leczeniu specjalistów z wielu dziedzin.

Diagnostyka śródmiąższowych chorób płuc jest trudna, wymaga pogłębionej specjalistycznej wiedzy. Dlatego podkreślamy, że powinniśmy dążyć do tworzenia ośrodków referencyjnych w tym zakresie. Uważamy, że taki ośrodek powinien istnieć w każdym województwie. My je tworzymy oddolnie. Tam standardy postępowania z pacjentem w chorobach śródmiąższowych płuc są niejako wyznaczone przez zapisy programów lekowych.

Pracujemy natomiast w porozumieniu z Polskim Towarzystwem Medycyny Rodzinnej nad utworzeniem algorytmu postępowania, który w chorobach płuc, w tym śródmiąższowych, przyspieszałyby diagnostykę pacjentów na etapie podstawowej opieki zdrowotnej. Te standardy mają sprzyjać zwróceniu uwagi na niejednoznaczne przypadki pacjentów i skierowaniu ich na specjalistyczną ścieżkę diagnostyczną.

Ten aspekt wiąże się jednak ze wspomnianą referencyjnością ośrodków, a dokładniej - na tym etapie - referencyjnością poradni przyszpitalnych. By diagnostyka pacjenta (po wykonaniu badania rtg płuc i TK klatki piersiowej przez lekarza POZ) przyspieszyła, musi on być szybko przyjęty w pulmonologicznej poradni AOS dysponującej m. in. możliwościami wykonania specjalistycznych badań czynnościowych układu oddechowego, jak pletyzmografia i dyfuzja. Musi tam też znajdować się zespół specjalistów z innych dziedzin, przede wszystkim wspierających pulmonologów w ocenie badan obrazowych.

Współpraca POZ i AOS w pulmonologii. Potrzebny algorytm dla pacjentów pilnych

Jak sprawdza się koordynowana opieka pulmonologiczna jaką obejmowani są pacjenci w POZ i czy usprawnia ścieżkę diagnostyczno-terapeutyczną?

Ta opieka funkcjonuje nieco ponad rok, to jeszcze zbyt krótki okres, żebyśmy mogli jednoznacznie mówić o wnioskach. Tu natomiast optymistycznym prognostykiem jest dobra współpraca z prof. Agnieszką Mastalerz-Migas, konsultant krajową w dz. medycyny rodzinnej, prezesem Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej.

Na aktualnym etapie tej współpracy zwracamy szczególną uwagę na jakość badania spirometrycznego, na nowe wytyczne dotyczące wykonywania i interpretacji badania. Zaznaczamy, że lekarz POZ może wykonać to badanie w poradni lub - w razie wątpliwości - skierować na nie do ośrodka specjalistycznego, który wykonuje spirometrię z próbą rozkurczową, jest bowiem i taka ścieżka. To o tyle istotne, że ośrodki pulmonologiczne mają największe doświadczenie w wykonywaniu badań czynnościowych układu oddechowego - jest to umiejętność, którą specjalista chorób płuc nabywa w trakcji programu specjalizacji.

Opieka koordynowana uznawana jest dzisiaj za najlepszy model opieki kompleksowej. Czy może mieć zastosowanie w przypadku pacjentów z chorobami płuc, w tym z tak trudnymi do leczenia śródmiąższowymi chorobami płuc?

Zdecydowanie uważamy, że tak, ale z poszerzeniem opieki kompleksowej w AOS. Uważamy też, że konieczne jest wypracowanie algorytmu postępowania, pozwalającego na ocenę, który pacjent przekazywany z POZ do AOS jest pacjentem pilnym. Adnotacja „pilne” pojawia się co prawda na skierowaniach, ale nie jest to regulowane standardami, a więc uznaniowe, często brakuje uzasadnienia w opisie dla pilności przypadku.

Obecnie koordynowana opieka w POZ nad pacjentem pulmonologicznym odnosi się do chorób obturacyjnych - astmy i POChP. Lekarz POZ - co jeszcze raz podkreślmy - ma możliwość przeprowadzenia badań obrazowych: rtg i TK klatki piersiowej. Następnie w razie wątpliwości po otrzymaniu wyniku od radiologa może skierować pacjenta na pogłębioną diagnostykę do specjalisty. Tu ważne jest skrócenie opóźnienia diagnostycznego, co dotyczy wielu chorób płuc, głównie raka płuca, a także rozpoznania choroby śródmiąższowej płuc. Tu liczy się czas! Można go zyskać, jeśli wykorzystamy lepiej konsultacje lekarz (POZ) - lekarz (specjalista pneumonolog), w sposób dający możliwość przyspieszenia triażu na etapie specjalistyki.

Proponujemy ustanowienie przy ośrodkach pulmonologicznych koordynatora - lekarza oceniającego wyniki badań obrazowych i nadającego przyjęciom pacjentów odpowiedni stopień pilności. To jednak wymagałoby, aby lekarz POZ kierujący pacjenta do specjalisty chorób płuc dołączał płytę z badaniem obrazowym. To obecnie najlepsze rozwiązanie, bo przekazywanie elektronicznej dokumentacji medycznej (tym bardziej zdjęć radiologicznych, obrazów tomografii komputerowej) między podmiotami jest rzadkością. Poza tym są w niej jedynie opisy badań, bez możliwości odtworzenia obrazu. Skierowanie z adnotacją „obserwacja płuc”, bądź „zmiany w obrazie płuc” niewiele mówi. Lekarz pulmonolog powinien zatem zobaczyć obraz, żeby mógł zorientować się w jakim trybie ma pacjenta przyjąć. To posunięcie doprowadziłoby do zmniejszenia kolejki pacjentów z przypadkami szczególnie pilnymi.

Brakuje takiego rozwiązania systemowego. Wiązać by się musiało z wyceną odrębnej procedury, gdyż lekarz prowadzący taki triaż musiałby poświęcić czas na analizę badań obrazowych. Jak sądzę, usprawnianie kontaktów na linii lekarz POZ - lekarz pulmunolog będzie przedmiotem regionalnych i lokalnych ustaleń. Szpitale pulmonologiczne też chcą usprawnić ścieżkę diagnostyki, by poprawić wyniki leczenia, środowisku bardzo na tym zależy.

Materiał chroniony prawem autorskim - zasady przedruków określa regulamin.

• DIAGNOSTYKA OBRAZOWA
• POCHP
• OPIEKA KOORDYNOWANA
• CHOROBY PŁUC
• ŚRÓDMIĄŻSZOWE CHOROBY PŁUC